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【保險法律問題】保險對象重大傷病,如何免除自行負擔費用?

文 / 劉孟錦律師.楊春吉
【台灣法律網】


【問題】

    保險對象重大傷病,如何免除自行負擔費用?


【解析】

    按「保險對象有下列情形之一者,免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用:一、重大傷病。二、分娩。三、接受第三十二條所定之預防保健服務。四、山地離島地區之就醫。前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍,由主管機關定之。」為全民健康保險法第36條定有明文,是保險對象重大傷病,免依全民健康保險法第33條:「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診,而逕赴地區醫院門診者,應負擔百分之三十;逕赴區域醫院門診者,應負擔百分之四十;逕赴醫學中心門診者,應負擔百分之五十。前項保險對象應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率,規定以定額方式收取,並每年公告其金額。第一項轉診比例及其實施時間,由中央衛生主管機關另定之。」及第35條:「保險對象應自行負擔之住院費用如下:一、急性病房:三十日以內,百分之十;第三十一日至第六十日,百分之二十;第六十一日以後,日分之三十。二、慢性病房:三十日以內,百分之五;第三十一日至第九十日,百分之十;第九十一日至第一百八十日,百分之二十;第一百八十一日以後,百分之三十。保險對象以同一疾病於急性病房住院三十日以下或於慢性病房住院一百八十日以下應自行負擔之費用,其最高金額,由主管機關定之。急性病房及慢性病房之設置標準,由主管機關定之。」規定自行負擔費用。

    惟此項自行負擔費用之免除,保險對象仍須經特約醫院、診所醫師診斷為重大傷病,並檢具「全民健康保險重大傷病證明申請書」、「特約醫院、診所開立之診斷證明書(診斷證明書自開立日起三十日內有效,逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者,得免送診斷證明書)」、「身分證明文件影本」及「病歷摘要或檢查報告等資料」,向保險人申請重大傷病證明(註一),始得於重大傷病證明有效期限內就醫(註二),依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6條(註三)之規定,免除自行負擔費用(註四)。至於緊急就醫或不可歸責於保險對象之事由就醫者,則應檢具「醫療費用核退申請書」、「醫療費用收據正本及費用明細。其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本,並註明無法提出原本之原因」及「診斷書或證明文件」,向其所在地之保險人申請核退費用(註五),併予敘明。


【註解】
註一:但急性腦血管疾病 (限急性發作後一個月內) 及早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟 (含支氣管) 等之併發症住院者,其重大傷病由診治醫院逕行認定,免檢具「全民健康保險重大傷病證明申請書」、「特約醫院、診所開立之診斷證明書(診斷證明書自開立日起三十日內有效,逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者,得免送診斷證明書)」、「身分證明文件影本」及「病歷摘要或檢查報告等資料」,向保險人申請重大傷病證明(全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第 2 條參照)。另依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第 3 條、第4條之規定,重大傷病證明之核定,以保險人受理之日起,十個工作日內為之,並通知申請人或代辦申請之特約醫院、診所(前開期間如需補充相關文件者,自資料送達保險人之日起算)。又申請人對重大傷病證明核定結果有異議時,得於保險人通知到達之日起三十日內,提出書面申復,保險人應於收到申復文件之日起三十日內核定(前開核定日期之計算,需保險醫事服務機構協助提供個案病歷或診療相關文件者,自文件送達保險人之日起算),亦應注意。
註二:重大傷病證明有效期限,依據全民健康保險重大傷病範圍規定,並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。重大傷病證明有效期限屆滿,保險對象得依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條規定,重新申請。重大傷病證明於有效期限內如有遺失或損毀,保險對象得檢具遺失補領申請書及身分證明文件向保險人申請補發(全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第5條參照)。
註三:全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6條:「保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫,其免自行負擔費用之範圍如下:一、重大傷病證明所載之傷病,或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。二、因重大傷病門診,當次由同一醫師併行其他治療。三、因重大傷病住院須併行他科治療,或住院期間依病情需要,併行重大傷病之診療。保險對象如因重大傷病住院,並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明,其當次住院免自行負擔費用;如以住院期間之檢驗報告,於出院後才確定診斷提出申請者,施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。前開住院免部分負擔日期之計算,以當次住院第一日起至重大傷病證明有效期限屆滿;同一疾病由急診轉住院者,以急診第一日起算。」參照。
註四:實務上,臺北高等行政法院94年12月30日94年度訴字第00657號、92年10月23日91年度訴字第3412號判決可資參照。
註五:全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第10條:「符合本法第三十六條規定之保險對象,如因緊急就醫或不可歸責於保險對象之事由,就醫時仍自行負擔本法第三十三條及第三十五條所定之費用者,得檢具下列書據,向其所在地之保險人申請核退費用:一、醫療費用核退申請書。二、醫療費用收據正本及費用明細。其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本,並註明無法提出原本之原因。三、診斷書或證明文件。前項情形如原診治之特約醫院、診所尚未向保險人申報費用者,保險對象得向其辦理退費。」參照。

 

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作者簡介
劉孟錦律師
台灣聯合法律事務所 主持律師、台灣法律網 主持人、台灣法律網電子報 發行人
電話:(02)2363-5003
傳真:(02)2363-5009
地址:106台北市大安區羅斯福路二段91號13樓
e-mail:Lawyer104@msn.com
台灣法律網 http://www.lawtw.com/


楊春吉(故鄉)
Double House買賣租賃聯盟主席(暨創辨人)、定豐地產開發有限公司專業顧問、個人理財專業顧問、古月吉力工作室負責人、房產公司C.E.0、榕樹學堂副執行兼講師、故鄉法律網/故鄉法律專欄(http://gs803501.pixnet.net /blog)版主、採購專業人員師資資料庫受推薦講師、社區大學講師、104講師中心講師、台灣教育網講師、台灣法律網專欄作者、免費義務法律顧問、法律演講(請洽0916077009楊講師)。

作品:
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