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 台灣法律網 > 法律知識庫 > 律師專欄 > 朱政龍律師

健康保險對於被保險人已罹之疾病加費承保之法律效力

文 / 朱政龍律師
【台灣法律網】


文/朱政龍【1】

一、案例事實:

A先生於95年1月18日向B保險公司投保健康醫療保險,於投保時A先生已有告知業務員其曾罹患有甲狀腺癌,治癒後現則有甲狀腺結節症狀,且有載明於要保書的詢問告知事項欄內。B保險公司接獲A先生的要保後,以A先生既患有甲狀腺結節症狀,予以提高一年齡等級加費承保。事後於保期內,A先生因疑似甲狀腺癌復發住院治療,向B保險公司請領住院等醫療費用之保險金,遭B保險公司以保險法第127條之規定予以拒賠【2】。

二、問題之提出:

我國保險法第一百二十七條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或姙娠情況中者,保險人對於是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」觀諸本條相關實務判決見解(例:雲林地院92保險簡上第1號、桃園地院90保險第5號…)【3】,法院多以係爭疾病是否於投保前即已存在,或是否於約定之「等待期間」經過後方發生之疾病,作為認定能否適用保險法第127條之準據。

但對於保險人於承保時已知被保險人身體罹患某種疾病,且因被保險人有罹患該疾病而予以增加保費承保的情形(如上例),於被保險人事後仍因該疾病發病而請求理賠時,保險人是否仍可引用保險法第127條予以拒賠?似無相關判決或學說加以討論。

筆者之所以提出上述質疑,實因有鑑於,保險人若明知被保險人已有罹患某一疾病,並針對此情況加費承保,若事故發生後卻以保險法第127條拒絕給付保險金,似有違保險對價平衡之原則,對被保險人殊有不公。此外,保險法第127條與保險法第51條第1項之間,應如何予以適用?是否全然不會受到保險人「明知」被保險人已罹某種疾病與否的影響,恐會產生疑問。再者,保險法第127條的適用,是否會受保險法第64條規定要件的影響?或容易將兩者混為一談?實有深入探討的必要。

三、保險法第51條第1項與同法第127條間的適用:

「保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效。但為當事人雙方所不知者,不在此限。」保險法第51條第1項訂有明文。蓋保險契約所能承保之風險,須屬將來發生與否不確定之危險。若該風險已確定的會實現或不實現,則非但不符保險契約射倖性的原則,亦違背「無危險,則無保險」的保險利益存在原則。若保險契約雙方當事人又皆屬「明知」該危險已實現或確定不會實現的情況,則更加無以保險契約來填補損失、分擔風險的必要,契約自應歸於無效。

惟於上例中,健康保險人與被保險人(要保人)雙方皆屬明知被保險人身罹某種疾病的情況,若保險人未明文批註該疾病除外不保,而係以加費方式承保的話,於事故發生時,保險人究應引用保險法第127條主張「不負給付保險金額之責」;抑或主張同法第51條第1項「保險契約無效」?茲有兩種不同見解者:

(一)併存說:按諸保險法第127條並無要求需保險人與被保險人雙方均屬明知或不知保險事故已發生或已消滅之要件,凡客觀上被保險人於保險契約訂立時,已在是項疾病或姙娠情況中者,保險人對於是項疾病與分娩,即不負給付保險金額之責任。若係屬保險契約雙方當事人均已明知保險事故已發生或已消滅的情況,則保險人尚可進一步主張保險契約無效。

(二)特別規定說:按諸保險法第127條文字係規定保險人「不負給付保險金額之責任」,依此反面解釋,顯然保險契約仍屬有效,僅保險人不負給付保險金額之責而已。再者,保險法第51條係規定於保險法第二章保險契約第一節「通則」之中,而第127條係規定於保險法第四章人身保險第二節「健康保險」之中,顯見保險法第127條為第51條第1項之特別規定,於「健康保險」之保險契約雙方當事人均明知保險事故已發生的情況,應優先適用保險法第127條,主張不負給付保險金額之責任,而不得逕行主張保險契約無效。蓋用以保障健康保險之被保險人若將來因其他疾病需接受住院等治療時,尚可依該建康險契約申請理賠。

依筆者淺見,應以「併存說」較為可採。蓋保險法法條編輯之章節次序,未必即存有特別規定與普通規定之關係。此外,「特別規定說」所言用以保障被保險人將來其他疾病尚可申請理賠之情況並不存在,蓋依民法第111條但書,若保險契約除去該疾病部份仍無礙其成立生效者(非僅承保一種疾病者,如癌症險),則該保險契約縱一部無效,被保險人將來因其他疾病自仍得申請理賠保險金,無需贅言。

四、保險法第64條與同法第127條間的適用:

按「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明(第一項)要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約。(第二項)」保險法第六十四條訂有明文。依此,保險人是否得主張解除契約,端視要保人(被保險人)有無盡其據實說明義務(通說採書面詢答主義),且該未據實說明事項對於保險人之核保危險估計有無影響(事故前)或與保險事故之發生有無因果關係(事故後)。本條之適用情況,必屬保險人對於「未說明事項」影響保險人評估風險高低等因素不知情的情況;而依上述採「併存說」的看法,保險法第127條並不區分保險人對於危險已發生或已消滅是否知情,一概以客觀上是項疾病或姙娠於承保前是否已存在為斷。故保險人依保險法第64條第2項主張解除契約時,仍無礙其依同法第127條主張免負給付保險金額之責,兩者乃併行不悖的。惟第127條之適用,並毋需以要保人或被保險人未盡其第64條第1項之據實說明義物為前提,並此敘明之。

五、保險人「明知」被保險人已罹某一疾病並加費承保的情況,是否仍有保險法第127條規定的適用?

依前述「併行說」所採見解,保險人若係於承保時「明知」被保險人已罹患某種疾病,則非旦可依保險法第127條主張拒賠,亦可依保險法第51條第1項主張契約全部或一部無效。惟此悉為保險人未就該係爭疾病有所核保考量與處置的情況下,所為之論述。實務上保險人若已知悉被保險人罹患某種疾病,而來投保健康保險時,若非予以明文批註除外不保,就是針對該疾病予以加費承保。

在後者的情況,即會發生是否與保險法第127條衝突的問題。

壽險公司承保實務上,常因被保險人已罹患某種疾病,而將其整體視為「弱體」,以提高年齡系數的方式加收保費,並於將來被保險人因是項疾病病發而請求理賠時,仍引用保險法第127條予以拒賠。所謂「弱體保險」(Substandard insurance),是指被保險人的身體狀況不符合標準體壽險的核保條件,保險人以高於標準體的保費費率簽發的保險。

惟有疑問的是,人壽保險係以被保險人整體的生存或死亡作為定額給付保險金的條件(保險法第101條參照),而健康保險卻仍具損害填補性質,係以被保險人因各別特定疾病或分娩所生之費用作為補償對象(保險法第125條參照),能否以被保險人罹患某一疾病即將其整體視為「健康險」的弱體,加收保費,事後卻又針對是項疾病引用保險法第127條予以拒賠(或加收保費後又明文批註某特定疾病除外不保),實有疑問。

按被保險人於投保時業已罹患某一疾病,於投保後是否即必然會因該疾病引發其他種疾病之發生,需待專業醫學上之鑑定,以明其是否具有因果關係及高度可能性,不可一概而論,然究非同一之疾病。保險法第127條係賦予保險人針對被保險人於投保前已罹患的「是項」疾病豁免給付保險金的責任,如保險人於承保時業已得知被保險人身罹某一疾病,依本條之規定,該疾病已被法定的除外不保,健康險保險人之承保範圍理應較諸一般全然健康之人為小才是,為何反而需要再加收保費?

或有論者以為,因被保險人已罹某種疾病,故就其整體而言,更易併發其他的疾病,風險較高,故需加費承保。此觀諸保險法第127條僅允許保險人針對投保時已存在的「是項」疾病免負理賠責任,縱屬該疾病之併發症,只要是在投保之後才發病的,依保險法第54條第2項之解釋原則,保險人都無法引用保險法第127條予以拒賠。
然而被保險人投保時已罹患某種疾病,其整體是否就一定較諸一般正常人更容易併發其他疾病?【4】 此需憑藉醫學上專業的判斷,恐不能一概而論。若以被保險人因已罹某種疾病,便推斷其整體更易併發其他疾病,此種推論恐有失客觀。

若保險人為防堵被保險人因「併發症」前來請求理賠此一漏洞,而明文批註「凡○○疾病及其併發症一律除外不保」,則此健康險承保範圍恐所剩無幾。而保險人承保範圍已縮減至如此小的程度,若還需加收保費,是否更加不符保險對價平衡之原則?

六、結論:

於保險人與被保險人雙方均屬明知被保險人已身罹某種特定疾病的情況下,健康保險契約可能依保險法第51條第1項本文或民法第111條但書,全部或一部無效。保險人亦得本於保險法第127條拒付保險金。

惟於保險人及被保險人均屬明知被保險人投保前已罹某一疾病,而針對此一情況加收保費的情形,究該如何適用相關法條?

筆者以為,唯有於被保險人投保前(時)已罹患之該疾病,係具有「反覆發生性」【5】 及「可控制性」的疾病時,始得加費承保。亦即被保險人之疾病可能因為被保險人的良好控制(例如服藥、復健…等等)而不會發生,但將來仍較其他疾病更容易復發者,保險人始可加費承保該疾病,否則此部份契約應為無效。

本件案例被保險人投保時已有甲狀腺結節症狀,且有甲狀腺癌病史,保險人亦明知此一事實,而將來也有再發展為惡性之可能。保險人針對此部份事實加收保費承保(以提高年齡系數等級方式加收保費,有待商確【6】 ),亦即承保被保險人將來有再發展為甲狀腺癌的風險,當然,被保險人如若控制得當,也許終生都不會再發展為惡性的癌症亦不無可能。

在此情況下,保險人既已就此部份風險考量在保費內而加收,現被保險人果因此疾病復發,保險人即不得再援用保險法第127條規定予以拒賠,以免有違保險對價平衡以及加強保護被保險人之原則。

-----------------------
1 本文作者為執業律師。政治大學法學士,政治大學風險管理與保險學研究所研究生。

2 本案例事實改寫自台灣士林地方法院92保險字第11號判決。

3 保險事業發展中心 保險法第127條相關判決查詢結果。

4 在臨床上,「併發症」大致上可以分為「疾病併發症」以及「治療併發症」。所謂「疾病併發症」是指某些疾病在其自然病程中,會有可能併發出另一種病症而謂之;在臨床上常見的如「急性上呼吸道感染」併發「肺炎」,「肝硬化」併發「食道靜脈曲張破裂出血」,高血壓罹患者容易併發心血管病變(如心衰竭)、腦血管病變(如中風)、腎臟病變(如尿毒症)以及眼睛病變(如視網膜病變甚至失明);此外,妊娠時亦會較易併發「毒血症」,分娩時則亦會引起「羊水栓塞」甚至產後大失血的併發症,這些都是疾病本身自然病程中可能衍生而加重病情的偶發病況。事實上,在臨床上較有爭議的「併發症」大部份存在於「治療併發症」,而「治療併發症」大部份是指手術中或手術後所衍生的併發症。在臨床診療實務上,「手術併發症」是一個複雜而專業的課題,並非一般民眾甚或「非外科系」的醫師所能全然認知的臨床過程。理論上,某些手術的「併發症」是難以預防甚至無法事先避免或防範的,其中常見者如術後發生鄰近周邊器官組織的粘連,甚至併發「膿瘍」的合併症;或先前手術部位存有嚴重粘連,導致解剖相關部位不清、手術視野及操作煩雜及困難,因而難以避免手術中傷及其他健康組織;或有時主刀醫師雖然依手術常規程序進行手術治療,但由於病患本身體質較差甚至存有潛在的慢性疾病,使得其在手術後較易發生合併症如吻合處廔管、手術傷口裂開或滲血、出血;有些則手術中血管本身發生血栓或脂肪栓塞,而引起危急的併發症。各種的疾病或手術如果沒有好好的治療都有可能造成併發症的。參見「King Net國家網路醫院」網站:www.vqhtpe.gov.tw/pat/patindx.htm 資訊。

5 依財政部93.01.29台財保字第0930002305號函:「…保險人如擬依保險法第一百二十七條主張保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中,不負給付保險金之責任,則需舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,否則仍應依契約約定給付保險金。」似以被保險人於投保前是否曾發病,以作為能否適用保險法第127條之要件。若被保險人前曾發病,即推斷其符合本條「已在是項疾病情況中」而得拒賠,未考量其反覆發生性及得控制性,似有未妥。

6 最高法院93年台上字1995號判決【裁判要旨】:「保險法並無傷害保險準用保險法第一百二十二條之規定,參以意外保險之保險費率通常係屬固定,與人壽保險之常因年齡而有差異不同,及財政部製定之「傷害保險單示範條款」亦無年齡不實處理方式之相關規定,故被保險人之年齡,難謂為意外保險契約必要之點。」同理,保險法健康保險(第130條)亦未準用保險法第122條,故似亦可推論年齡非健康險契約必要之點。

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作者簡介
政治大學法學士
政治大學風險管理與保險所碩士(管理組)
中華民國律師
國泰世紀產物保險(股)公司法務室經理

 

 

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