美國真的是病人天堂嗎？

在沈湘燕投書「在美國，可以死，但不能病」（自由廣場，一月二十八日）後，連續兩篇投書(封安珍：就是這樣的觀念，濫用了醫療資源，自由廣場，一月三十日；黃達夫：在台灣，可以病，但要不怕死，自由廣場，一月三十一日)提出「慎用醫療資源」及「提高醫療品質」的呼喚。兩位皆以美國醫療為例，反駁沈湘燕「不正確」的就醫觀念。黃達夫院長為醫界前輩，鼓吹「提高醫療品質」，不遺餘力，對國內醫療品質的提昇，極有貢獻。然而，臺灣醫界真的是如此不堪嗎？美國真的是病人天堂嗎？

今年一月二十七日，美國醫學會理事長Donald J. Palmisano醫師在美國胸腔外科醫師協會第四十屆年會上大聲疾呼：「看不到醫師，就根本沒有醫療品質」。是的，若「就醫門檻」高，「就醫方便性」低，「就醫可近性」差，再高的醫療品質，對病人而言，僅是「海市蜃樓」，看得到，吃不到。美國採私人商業健康保險制，由個人或僱主向私人商業健康保險投保，但保費極高，且可享受的醫療內容差別甚大。沒有健康保險的病人，是看不起病的。

在美國，金字塔上端之百分之二、三十的高收入人民，在付出全額保費後，除「自負額」外，享有無限制之醫療，包括心臟移植手術在內。這些人所享有的醫療品質的確是全世界第一流。中產階級多投保「有限制」(某些疾病或手術不保)之商業健康保險，但保費甚高(四口之家一個月保費約八百至一千美元)，且自負額亦很高。由於自負額高，病人會「自動地」減少看病。但在「承保範圍」內，醫療品質仍很好。至於佔人口百分之二、三十的中低收入戶和貧戶，多僅投保基本健康保險(例如，只能看急診)，甚至完全沒有任何健康保險保護，當然沒有醫療品質可言。「就醫門檻」高，造成這些「保外之民」的「新生兒死亡率」、「產婦死亡率」、和「意外死亡率」很高，使得全世界醫療水準最高的美國人平均壽命低於醫療質源較差的加拿大、日本、甚至臺灣。在臺灣，百分之九十五以上的民眾有「全民健保」保護。民眾每月所繳的健保費，只有美國人民所繳的健康保險費的十分之一、二。衛生署長陳建仁去年十月八日在立法院施政報告時表示，台灣的醫療保健支出雖只佔國內生產毛額（ＧＤＰ）五點七％，較歐美、日韓等國低，卻位居世界健康排行榜的第二位，僅次於瑞典，第三名為加拿大，美國則是第二十名。從「就醫門檻」看來，臺灣遠勝美國。

如同黃院長大作所說的，在美國，轉診有嚴格的限制，檢查與治療也有嚴格的規範，確可提高醫療品質。然而，並不能有效節省醫療費用，許\多限制已被證明是不合理的，是健康保險公司的賺錢的花招，而受到法院處罰。英國與加拿大皆實施全民健保，但為節約醫療支出，限制更多：安排專科醫師診治要一到三個月、安排常規手術要排隊六個月到一年。在臺灣，民眾可以自由地選擇醫院與醫師，不須中央健康保險局批准與指定，就醫方便性遠勝美國。國人不曾和歐美「先進」國家的病人一樣，排隊半年才能手術。從「就醫方便性」看來，臺灣遠勝美國。

在美國，醫療糾紛很多。雖美國醫師的醫療過失僅負民事責任，但賠償額接近天價。和解的平均賠償額約五十萬至一百萬美元，法院判決敗訴的平均賠償額則為三百五十萬美元左右(相當於中了樂透彩頭獎)。去年，紐約州更創下一億五千萬美元的歷史記錄。因此，美國醫師們必須投保「醫療責任險」，才能行醫。然而，保險費隨著賠償費增加而「水漲船高」，在佛羅里達州一年保險費甚至高達二十萬美元。許\多美國醫師付不起保險費，只好關門、提前退休、或搬到保險費較低的地區行醫。從而，許多地區因沒有產科、外傷科、或神經外科等醫師，而延誤病人病情，甚至造成死亡。美國醫學會聲稱，已成為“危險地區”的，有十九州。也就是說，一億四千萬美國人，佔全美人口的一半，即使有保險，也可能無法就近找到某些科別的醫師看病。另外，尚有二十五州瀕臨危險邊緣。在臺灣，醫療糾紛也很多，由於我國司法的特殊性，醫療過失更是以刑法相責。目前，全世界“僅”台灣「經常的」(高達百分之八十)以刑法嚴厲處罰醫務人員。臺灣醫師們承受著德日英美等國醫師所無的刑事責任。此外，臺灣的民事賠償額也節節昇高，去年更創下二千五百萬新臺幣的記錄。然而，臺灣醫師仍堅守崗位，貢獻心力於這塊土地。從「就醫可近性」看來，臺灣遠勝美國。

雖然臺灣的醫療品質仍有很大的改善空間，國人的就醫習慣也須改變，但臺灣的「醫療奇蹟」仍值得大家驕傲，臺灣醫界仍值得大家托付。