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保險契約條文爭議解釋問題之研究--兼論臺灣高雄地方法院101年度保險字第4號民事判決

文 / 蔡茂祥
【台灣法律網】


保險契約條文爭議解釋問題之研究

兼論臺灣高雄地方法院101年度保險字第4號民事判決

一、前言

    一般而言保險契約雖率皆為定型化契約,對保險契約內容之解釋,應本於契約當事人真意,不得拘泥於文字,故生疑義時,應以有利於被保險人之解釋為原則,此乃保險法第54條第2項明文所定。至於定型化契約發生疑義時,則應作有利於消費者之解釋,消費者保護法第11條第2項亦有明定。蓋定型化保險契約一般係由保險人擬定,且其亦具有較強之經濟地位及專業知識,故保險人不得於中獲取不公平利益,要保人及被保險人之權益應受保護,定型化保險契約之解釋,應以一般要保人或被保險人所能了解及期待內容為準,亦不得拘泥於條款所用文字。然而法院對於保險契約解釋如何適用問題?攸關當事人勝訴或敗訴之事,天壤之判,係屬法院審理事件關鍵核心價值之一,實在影響人民訴訟權益甚鉅。故吾認為有作此問題深入研究分析之必要,本文以臺灣高雄地方法院101年度保險字第4[1]【爭點:B附約(HSR)第九條第五項約定被保險人係因精神疾病住院診療者,不論是否為同一疾病或同一次住院期間,每一保單年度的「住院醫療日額保險金」最高給付日數以三十二日為限。原告主張此規定違反消費者保護法第12條是否有理?】民事判決為依據範例,進而逐一分析保險契約解釋適用問題。

二、事實摘要

原告於民國8981日向被告前身美國安泰人壽保險股份有限公司(現已更名為富邦保險股份有限公司)投保-安泰保本終身壽險,保單號碼為Z000000000-00號,保險金額分別為新台幣(下同)1,000,000元,繳費20年保險期間至終身,而此份主契約下有「日額型住院醫療終身保險附約」(下稱系爭A附約)、「住院醫療定期保險附約(87)」(下稱系爭B附約)及「保險費豁免附約」(下稱系爭C附約)。原告於9611月起因罹患重鬱症,經醫院判定須長期住院診治,是原告按系爭A 附約可請求保險金1,166,000元,而按系爭B附約可請求住院醫療日額保險金1,607,000 元,詎被告逕分別以系爭A附約第14條第8 款將精神疾病列為除外不保事項以及以系爭B附約第9條第5項限制精神疾病被保險人請領保險金之範圍而拒保,顯分別與系爭A附約第2條第5款、第9條至第13條之保險範圍及與系爭B附約第2條第4款、第5條規定,有矛盾、疑義,然因應做有利於原告之解釋,是系爭A附約第14條第8 款及系爭B附約第9條第5項規定自屬無效。縱認系爭AB附約無條款相互矛盾而生疑義之情形,惟被告卻以定型化契約條款使原告負擔非其所能控制之危險即罹患精神疾病,嚴重限制原告保險範圍而明顯不利原告,且大幅度限制甚至侵害原告請領保險金之權利,致保險契約之目的難以達成,故系爭A附約第14條第8款及系爭B附約第9條第5項規定,依消費者保護法施行細則第14條第23款規定為違反平等互惠原則及消費者保護法第12條第2項第13款規定為顯失公平,複依同法第12條第1項規定為無效,職是,被告仍應依約給付原告保險金。關於B附約(HSR)第九條第五項約定被保險人係因精神疾病住院診療者,不論是否為同一疾病或同一次住院期間,每一保單年度的「住院醫療日額保險金」最高給付日數以三十二日為限。原告主張此規定違反消費者保護法第12條是否有理?

三、判決要旨

 1、本件保險契約條款是企業經營者為與不特定多數消費者訂立同類契約之用,所提出預先擬定之契約條款。而保險契約則是企業經營者提出之定型化契約條款作為契約內容之全部或一部而訂立之契約,依消費者保護法第2條第79款之規定乃屬定型化契約。而本件係由要保人、被保險人等一方不具備特殊專業知識與磋商能力或與保險人經濟地位「不」相當之消費者所訂立之保險契約,此種保險契約為典型的附合契約,容易發生不公平,有特別以法律保障要保人、被保險人之必要,屬於消費者保險,此與保險契約的當事人均具有相當專業知識的企業經營者,締約雙方的談判能力和專業知識差距不大,不易發生不公平,無特別加以保護必要的商人保險不同。

2、保險契約之內容控制原則

2-1、定型化契約當濫用契約自由原則時為保護多數之經濟弱勢之締約相對人,法律便要求公權利介入私人契約以誠信原則為基礎調整契約內容,此即消費者保護法第12條第1 項「定型化契約中之條款違反誠信原則,對消費者顯失公平者,無效」規定之立法本旨。

2-2、保險契約真正的目的並非全然在履行契約而是在維護由保險公司收取保費所建立危險共同體全體成員生命、財產之安定,因此契約自由在與保險本質發生衝突時,契約自由原則即須退讓,這是保險內容控制原則產生的依據。因此當保險契約條款的內容和一般法律規定有所偏離,且依誠信原則對要保人、被保險人產生不合理的不利時,該保險條款無效。所謂不合理係指保險契約條款偏離法律規定之目的,或該條款因限制某項權利義務將使契約目的不達。內容控制原則是在保險契約並不違反法律強制規定時,仍由國家公權力依誠信原則或利益衡平原則加以干預契約效力。

2-3、控制的方法可分為立法,行政和司法三方面,消費者保護法和保險法第54條之1即是立法控制。行政控制則是由行政主管機關以公告保單示範條款及各保險公司保單條款應經主管機關核准始得銷售之方式來加以控制。惟金管會公告的保單示範條款與消費者保護法第17條規定不同[2],並不具有法律上的拘束力,保險契約條款和示範條款有出入在不違反強制規定下,條款並非無效,必須進一步適用誠信原則判斷該條款是否顯失公平,再決定該條款之效力。此部分判斷則應由法院依據誠信原則,參酌契約目的,兼顧被保險人保護及對價平衡,依個案認定,因此保險條款是否違反誠信原則而無效,並不以違反示範條款為基準,同樣地保單條款經過主管機關核准,亦不當然取得絕對有效之地位,否則行政控制即取代司法控制而無消費者保護法及保險法第54條之1規定之必要。

3B契約第九條第5項限制責任條款之審查:

3-1、消費者保護法第12條規定「定型化契約中之條款違反誠信原則,對消費者顯失公平者,無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者,推定其顯失公平:一、違反平等互惠原則者。二、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。三、契約之主要權利或義務,因受條款之限制,致契約之目的難以達成者。」,而同法施行細則第13條規定「定型化契約條款是否違反誠信原則,對消費者顯失公平,應斟酌契約之性質、締約目的、全部條款內容、交易習慣及其他情事判斷之。」第14條規定「定型化契約條款,有下列情事之一者,為違反平等互惠原則:一、當事人間之給付與對待給付顯不相當者。二、消費者應負擔非其所能控制之危險者。三、消費者違約時,應負擔顯不相當之賠償責任者。四、其他顯有不利於消費者之情形者。」保險法第54條之1 規定「保險契約中有左列情事之一,依訂約時情形顯失公平者,該部分之約定無效:一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」基於規範之完整性,消費者保護法係立於補充保險法第54條之1之地位,亦即有關進行保險條款內容控制之司法審查時,在判定保險條款是否無效時,並不以保險法第54條之1的規定為限,在保險條款有違誠信原則及其他顯失公平,如違反平等互惠原則或契約之主要權利或義務因受條款之限制致契約之目的難以達成時,該保險契約之定型化條款應屬無效而一部無效之效果依消費者保護法第16條「定型化契約中之定型化契約條款,全部或一部無效或不構成契約內容之一部者,除去該部分,契約亦可成立者,該契約之其他部分,仍為有效。但對當事人之一方顯失公平者,該契約全部無效。」之規定,定其法律效果。

3-2、本附約依保單面頁係針對住院醫療所發生之費用加以保險,已有最高住院天數365 日的限制(卷一第15頁),如果選擇住院醫療日額給付,係以每日2000元和實際住院天數計算。而保險期限係自8981日起到12881日長達40年,而原告為5353 日生投保時已36歲,每年年繳保費7368元。慢性病或精神病既非除外不保的項目,而屬於保險之範圍,隨著年齡的老化,在保險人因老化而出現慢性病或因現代社會壓力而出現精神疾病時,乃購買此類醫療保險用以填補社會保險不足之主要目的。本件B附約第九條第5 項規定被保險人係住進慢性病房或慢性病醫院診療者,或係因精神疾病住院診療者,不論是否為同一疾病或同一次住院期間,每一保單年度的「住院醫療日額保險金」最高給付日數以32日為限。此項規定保險人於契約保單面業以最高住院天數365 日,每日2000元使消費者誤信為只要疾病非除外事項住院即可獲得理賠金,但卻於定型化契約條款中對於慢性病和精神病加以給付限制,除非被告公司就此限制能證明有與消費者個別磋商或特別說明,否則即是事後突襲,有違誠信,對消費者顯失公平。

3-3、再者疾病的發生大多數屬於人類所不能控制,購買該保險時,要保人係認為疾病發生住院時,該保險即能給付,事後還須要區分一般疾病或慢性病或精神疾病而有給付範圍之區別,此不但有差別待遇,違背當初訂約之認知,也將不可歸責於被保險人之原因加諸於被保險人,更何況不論原因情況只要住進慢性病房或於慢性病醫院診療,或精神疾病,也不論是否為同一疾病或同一次住院,其給付最高日數都以32日為限,消費者購買此類保險最需要保險支援時,保險卻無法支援,此項約定已和本保險契約的目的相違,具其限制亦未見合理性,限制給付為何只有32日亦乏依據,此項約定純粹只在減輕保險人的義務而與保險「危險共同體」分散風險照顧團體成員之本質相違,而與對價平衡原則無關。

3-4、系爭第九條第五項之定型化契約條款,使契約之主要權利或義務因受條款之限制致契約之目的難以達成,依消費者保護法第12條第2項第4款之規定乃屬顯失公平,依消費者保護法第12條第1項之規定,亦屬保險法第54條之1於要保人、受益人或被保險人有重大不利之情形,該部分之約定,應屬無效,惟該部分之無效並不影響本B 附約其他條款或約定之效力。

四、研究結論

本文對於上開保險契約解釋見解闡釋甚明,殊值贊同,吾採之。按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;「如」有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約,應於文義上及論理上詳為推求,以探求當事人立約時之真意,並通觀契約全文,斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料,本於經驗法則及誠信原則,從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察,以為其判斷之基礎,不能徒拘泥字面或截取書據中一二語,任意推解致失其真意[3]。則按保險契約率皆為定型化契約,被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地;又因社會之變遷,保險巿場之競爭,各類保險推陳出新,保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文,並可依其精算之結果,決定保險契約內容、承保範圍及締約對象,故於保險契約之解釋,應本諸保險之本質及機能為探求,並應注意誠信原則之適用,倘有疑義時,應為有利於被保險人之解釋,以免保險人變相限縮其保險範圍,逃避應負之契約責任,獲取不當之保險費利益,致喪失保險應有之功能,及影響保險巿場之正常發展[4]。又保險契約為最大誠信契約,蘊涵誠信善意及公平交易意旨,保險人於保險交易中不得獲取不公平利益,要保人、被保險人之合理期待應受保護,故於保險契約之定型化約款之解釋,應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之,不得拘泥囿於約款文字,方無違保險法理之合理期待原則[5]。至於定型化契約發生疑義時,則應作有利於消費者之解釋,消費者保護法第11條第2項亦定有明文。



[1] 臺灣高雄地方法院101年度保險字第4號民事判決。

[2] 江朝國,「保險法逐條釋義第二卷保險契約」,元照出版公司,,20137月,頁313

[3] 最高法院19年上字第453號、39年台上字第1053號判例、96年台上字第2631號、99年台上1421號民事判決。

[4] 最高法院92年台上2710號、96年度台上字第133號民事判決。

[5] 最高法院100年度台上字第2026號民事判決。

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作者簡介
作者:蔡茂祥
學歷:世新大學法律研究所碩士畢業
現職:龍華科技大學講師
證照:
公平交易法研習班第30期結業(30049)
政府採購法研習訓練班第30期結業(9130158)
經歷:
龍華科技大學校務委員(104.105)
龍華科技大學校友會理事(3.4.5)秘書長(6)監事(7)
桃園縣龜山鄉住戶管理促進會理事(4.5.7)資訊組長(6.8)
美麗森林公寓大廈管理委員會主任委員(93.94) 監察委員(95)
四季水花園公寓大廈管理委員會主任委員(96)
新北市公寓大廈管理委員會交流協會講師

 

 

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